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女
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電話：
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※緊急聯絡人：
（姓名）
（關係）
（聯絡電話）
※教區／堂區：
教區
堂區 （非教友不需填）
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2XL
3XL
收據抬頭：
個人
公司
（
本人，
他人
）
（名稱：
， 統一編號：
）
備 註：
公署地址：40454 台中市北區德化街368號
電話：04-22075678 傳真：04-22068722